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O QUE É UMA GLOMERULONEFRITE – DOENÇA GLOMERULAR
O objetivo deste artigo não é falar especificamente de nenhuma glomerulopatia, mas sim explicar de forma simples o que é o glomérulo e quais são as consequências das doenças glomerulares como um todo.
Antes de seguirmos em frente é preciso esclarecer uma confusão. O termo glomerulonefrite não serve para designar todas as doenças dos glomérulos, ele deve ser empregado apenas quando há sinais de inflamação do glomérulo. O mais correto é dizer glomerulopatias ou doenças glomerulares. A glomerulonefrite é apenas um tipo de glomerulopatia. Essa diferença será explicada com mais detalhes ao longo do texto.
O QUE É O GLOMÉRULO
Para entender o que são as doenças glomerulares, é preciso primeiro saber o que é e como funciona um glomérulo.
Todos os nossos órgãos são compostos por unidades básicas de funcionamento: temos os neurônios no cérebro, os hepatócitos no fígado, os alvéolos no pulmão, etc. Nos rins, a unidade básica é o néfron.
Cada rim possui cerca de um milhão de néfrons. Essas unidades microscópicas são as responsáveis pela filtração do sangue e por alguns hormônios produzidos pelos rins. Cada néfron é composto por um glomérulo e seu respectivo túbulo renal.
Esta estrutura “simples” na ilustração abaixo é um néfron, com seu glomérulo, túbulo renal e vasos sanguíneos que o nutre.
O sangue que chega aos rins passa obrigatoriamente pelos glomérulos, um conjunto de microscópicos capilares enovelados que possuem uma membrana filtradora na sua parede. O glomérulo é o verdadeiro filtro dos rins.
A ilustração abaixo resume a forma como o glomérulo funciona. O sangue chega ao glomérulo por uma arteríola (artéria microscópica) e passa por vários capilares, onde ocorre o processo de filtração. Conforme o sangue passa por dentro do glomérulo, várias substâncias são retiradas e lançadas em direção aos túbulos renais, dando origem à urina. O sangue “limpo” sai do glomérulo e retorna à circulação sanguínea, enquanto a “sujeira” filtrada segue em direção aos túbulos renais.
Nem tudo o que é filtrado pelos glomérulos é realmente “sujeira” ou substância inútil. Por isso, nos túbulos renais ocorre um processo de seleção daquilo que foi filtrado no glomérulo. Algumas substâncias importantes, como glicose, sódio, potássio, cálcio, etc, podem ser reabsorvidas de acordo com as necessidades do organismo. Só sai na urina o que não é necessário ou está em excesso no organismo. Por exemplo, se o indivíduo estiver com o nível de potássio baixo no sangue, os túbulos vão reabsorver o máximo que conseguirem do potássio que tiver sido filtrado nos glomérulos, impedindo que este saia na urina. Por outro lado, se o nível de potássio no sangue estiver alto, o túbulo não vai reabsorver quase nada, deixando uma grande quantidade desta substância ser eliminada na urina. O processo final da filtração glomerular e da reabsorção tubular nestes 1 milhão de néfrons é o que forma a composição da nossa urina.
Substâncias grandes, como a maior parte das proteínas presentes no sangue, não são habitualmente filtradas por serem maiores que os poros da membrana glomerular. Como elas não são filtradas, nem chegam aos túbulos. Por isso, uma urina normal quase não tem proteínas em seu conteúdo. Apenas uma quantidade ínfima de proteínas de pequeno volume costumam aparecer na urina de uma pessoa saudável. Se a urina apresenta grandes quantidades de proteínas, algum problema há nos glomérulos, que estão permitindo a filtração das mesmas. Um glomérulo que permite a passagem de proteínas é como um coador que permite a passagem de caroços, ou seja, é um filtro furado que não está desempenhado corretamente o seu papel. Essa informação vai ser importante logo à frente.
SINAIS E SINTOMAS DAS DOENÇAS GLOMERULARES
Como o glomérulo é o principal responsável pela filtração do sangue, qualquer doença que o acometa pode afetar o funcionamento dos nossos rins.
Existem 2 tipos básicos de lesão dos glomérulos:
– Síndrome nefrítica ou glomerulonefrite.
– Síndrome nefrótica.
Na glomerulonefrite, um processo inflamatório causa lesão e reduz a capacidade dos glomérulos filtrarem o sangue, provocando um quadro de insuficiência renal aguda (leia: INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA), hipertensão e sangue na urina (leia HEMATÚRIA – URINA COM SANGUE). A presença de sangue na urina, seja ele visível a olho nu ou microscópico, é um sinal muito típico das glomerulonefrites, apesar de não ser exclusivo destas. A inflamação dos glomérulos permite que células do sangue (hemácias) passem pelas membranas glomerulares e caiam nos túbulos renais. Como os túbulos não conseguem reabsorver as hemácias, elas aparecem na urina.
Na síndrome nefrótica, o mais comum é ocorrer uma lesão na membrana glomerular sem que haja inflamação evidente. É como se a membrana apresentasse buracos, como na analogia com coador furado feita há pouco. As proteínas que não deveriam ser filtradas passam em direção aos túbulos e são indevidamente eliminadas na urina. Por isso, perda de proteínas na urina, chamada de proteinúria, é um sinal típico de doença glomerular. E o pior, a proteinúria além de ser um sinal de lesão dos rins, é também responsável pelo agravamento do quadro. Os túbulos não estão preparados para receber proteínas, e na tentativa de reabsorvê-las de volta para o sangue, suas células acabam sofrendo lesão. Portanto, em um primeiro momento, a proteinúria nos mostra que há algo de errado no rim, e, posteriormente, se não for tratada, ela passa a ser mais um fator de agressão e evolução para insuficiência renal.
Os principais sintomas da proteinúria são a presença de muita espuma na urina e o aparecimentos de inchaços no corpo. Explicamos a proteinúria e a síndrome nefrótica com mais detalhes nos seguintes artigos:
É importante destacar que não é incomum os pacientes com doenças glomerulares apresentarem sinais de síndrome nefrótica e síndrome nefrítica ao mesmo tempo.
QUAIS SÃO AS CAUSAS DAS DOENÇAS GLOMERULARES?
Bom, até aqui já explicamos como funcionam os glomérulos e quais são as lesões mais comuns que estes sofrem. Porém, falta ainda dizer por que essas lesões surgem. Qual é a origem das doenças glomerulares? Por que de uma hora para outra o glomérulo sofre uma lesão?
As doenças glomerulares têm várias causas. Didaticamente elas são divididas em dois grandes grupos:
- Glomerulopatias primárias: quando a causa da doença glomerular se restringe ao rim, não havendo lesão em mais nenhuma outra parte do organismo.
- Glomerulopatias secundárias: quando uma doença sistêmica ataca várias partes do corpo, incluindo, entre elas, os glomérulos.
Tanto as glomerulopatias primárias quanto as secundárias podem causar síndrome nefrítica, síndrome nefrótica ou ambas.
1. Glomerulopatias secundárias
Entre as glomerulopatias secundárias, ou seja, doenças sistêmicas que podem atacar os rins, podemos citar algumas comuns:
– Uso de heroína.
– Doença de Goodpasture.
– Faringites ou lesões de pele pela bactéria Estreptococos (glomerulonefrite pós infecciosa) (leia: DOR DE GARGANTA – FARINGITE E AMIGDALITE).
– Infecções de pele causadas pela bactéria Estreptococos, como o impetigo (leia: IMPETIGO COMUM e IMPETIGO BOLHOSO | Sintomas e tratamento).
– Amiloidose.
Pacientes que tenham as doenças acima podem ou não apresentar também lesão dos glomérulos. Algumas doenças, como o diabetes e o Lúpus, provocam lesão glomerular com grande frequência, enquanto outras, como a faringite, sífilis e o câncer, o fazem mais raramente.
2. Glomerulopatias primárias
Enquanto nas glomerulopatias secundárias a lesão glomerular é provocada por alguma doença do organismo, as glomerulopatias primárias são a própria doença. Do mesmo jeito que a doença de Alzheimer ou de Parkinson são doenças exclusivas do sistema neurológico, as glomerulopatias primárias são doenças exclusivas dos rins.
As glomerulopatias primárias mais comuns são:
– Glomeruloesclerose segmentar e focal (pode causar síndrome nefrítica e/ou nefrótica).
– Doença de lesão mínima (Costuma causar somente síndrome nefrótica) (leia: DOENÇA DE LESÃO MÍNIMA – Síndrome Nefrótica Infantil).
– Nefropatia membranosa (Costuma causar somente síndrome nefrótica).
– Glomerulonefrite membranoproliferativa ( pode causar síndrome nefrítica e/ou nefrótica).
– Nefropatia por IgA (pode causar síndrome nefrítica e/ou nefrótica) (leia: DOENÇA DE BERGER | NEFROPATIA POR IgA | Tratamento e sintomas).
DIAGNÓSTICO DAS DOENÇAS GLOMERULARES
Cada uma das doenças glomerulares citadas anteriormente tem quadro clínico, prognóstico e tratamento distintos. Por isso, o diagnóstico do tipo de lesão do glomérulo e o reconhecimento da presença ou não de doença sistêmica associada é vital para o tratamento.
Análises de sangue podem evidenciar insuficiência renal através do aumento da creatinina (leia: VOCÊ SABE O QUE É CREATININA?). Análises de urina podem demonstrar sangue e/ou perda de proteínas. Ao exame físico podemos identificar hipertensão e edemas pelo corpo. A existência de inchaços pelo corpo associado à presença de grande quantidade de proteínas na urina, ou a existência de uma insuficiência renal associada a perdas de sangue na urina são fatos que sugerem muito a existência de uma doença glomerular.
Porém, esses achados clínicos e laboratoriais apenas apontam para a presença de uma doença glomerular, mas não dão certeza nem servem para definir se a glomerulopatia é primária ou secundária. É claro que se um paciente tem hepatite C e de repente começa a apresentar sinais de glomerulopatia, a origem da lesão dos glomérulos é mais ou menos óbvia. O problema é que algumas doenças que causam glomerulopatias podem provocar diferentes tipos de glomerulonefrite e lesão glomerular, sendo necessários diferentes tratamentos para cada uma. Só o lúpus pode causar 6 tipos de lesão glomerular diferentes.
A situação torna-se mais difícil ainda no casos das glomerulopatias primárias. O paciente apresenta apenas os sintomas das síndromes nefrótica ou da glomerulonefrite sem mais nenhuma dica da origem da lesão glomerular. Clinicamente é impossível afirmar qual é o tipo de glomerulopatia primária que o paciente tem.
Por tudo isso, o exame definitivo para o diagnóstico das doenças glomerulares é a biópsia renal (leia: ENTENDA A BIÓPSIA RENAL). A biópsia renal é a única forma de sabermos com certeza qual é causa da doença glomerular. Ela pode nos dizer se o paciente tem lesões de nefropatia membranosa, nefropatia por IgA, lesões de nefropatia por lúpus ou de nefropatia diabética, por exemplo.
A biópsia além de definir a causa da glomerulopatia, também fornece indicações do prognóstico da doença. Se na amostra da biópsia evidenciarmos várias lesões graves e muitas cicatrizes e esclerose dos túbulos e dos glomérulos, dificilmente o paciente irá responder aos medicamentos. Se mais de 50% do tecido renal estiver destruído, não há motivos para iniciar tratamentos com drogas muito pesadas, que provocam vários efeitos colaterais importantes e pouco benefícios irão trazer.
TRATAMENTO DAS GLOMERULOPATIAS
Como a maioria das glomerulopatias tem origem em fatores imunológicos, muitas vezes relacionados a doenças autoimunes (leia: DOENÇA AUTOIMUNE), o tratamento se baseia no uso de drogas imunossupressoras, como corticoides (leia: INDICAÇÕES E EFEITOS DOS CORTICOIDES), ciclofosfamida, ciclosporina, azatioprina ou micofenolato mofetil.
O tipo de droga escolhida varia de acordo com a causa da doença glomerular. As glomerulonefrites do lúpus e da síndrome de Wegener, por exemplo, costumam precisar de esquemas fortes de imunossupressão, enquanto a doença de lesão mínima pode nem sequer precisar de imunossupressão, pois a lesão glomerular costuma desaparecer espontaneamente, principalmente nas crianças.
Cada caso é um caso e não cabe aqui falarmos detalhadamente sobre o tratamento e o prognóstico de cada uma das causas de doença glomerular. Em geral, porém, as formas mais graves ou aquelas que não tenham sido diagnosticadas precocemente costumam causar destruição dos rins, levando o paciente a precisar de hemodiálise. Algumas glomerulopatias demoram vários anos para acabar com os rins, enquanto outras podem destruí-los em poucas semanas.
As glomerulopatias ficam atrás apenas do diabetes e da hipertensão arterial como causas de insuficiência renal crônica terminal. O grande problema é que elas são mal diagnosticadas e, muitas vezes, mal tratadas. Excetuando-se os Nefrologistas, a maioria dos médicos tem muito pouca experiência com esse tipo de doença.
Portanto, se você tem algum sinal que possa sugerir uma doença glomerular, principalmente sangue ou proteínas na urina, mesmo que em pequena quantidade, a não ser que a causa seja óbvia, como em uma infecção urinária ou cálculo renal, o mais correto é que você procure a ajuda de um médico Nefrologista.
