Plasmaférese como tratamento de glomeruloesclerose segmentar focal (GESF)

https://www.researchgate.net/publication/240768794_Plasmaferese_como_tratamento_de_glomeruloesclerose_segmentar_focal_GESF_recorrente_apos_transplante_renal_Relato_de_caso_e_revisao_da_literatura

Plasmaférese como tratamento de glomeruloesclerose segmentar focal (GESF) recorrente após transplante renal. Relato de caso e revisão da literatura

• A glomerulosclerose segmentar focal (GESF) é uma doença renal caracterizada por síndrome nefrótica, com freqüente progressão para insuficiência renal terminal. Nesta fase, o transplante renal, tanto com doador cadáver como intervivos, aparece como a única opção terapêutica para esses pacientes. Contudo, após o transplante renal, a taxa de recorrência de GESF é alta, chegando até 50% dos casos. Nesta situação, a causa parece estar relacionada a um "fator humoral" circulante, responsável pelo aumento da permeabilidade glomerular. A remoção desse "fator humoral", por meio da plasmaférese terapêutica, aparece como uma boa opção de tratamento para esses pacientes. Neste artigo descreveremos o caso de um paciente masculino de 12 anos de idade, com diagnóstico de glomeruloesclerose segmentar focal recorrente após transplante renal, submetido a tratamento com plasmaférese. Após cinco sessões o paciente evoluiu com melhora sustentada da função renal. O uso de plasmaférese para tratamento da glomeruloesclerose segmentar focal pré e pós-transplante renal ainda é limitado, a maioria dos estudos apresentando resultados de curto prazo ou com pequeno número de pacientes. Alguns fatores preditivos de boa resposta ao tratamento têm sido identificados por diversos autores, dentre eles o início precoce do tratamento após a recorrência e a baixa idade. O número de sessões necessárias para atingir a remissão varia bastante e deve ser determinado individualmente. Outra possibilidade apresentada pelos autores é a plasmaférese profilática, não sendo possível até agora determinar sua eficácia. O caso apresentado é um exemplo de glomeruloesclerose recorrente com ótima resposta a plasmaférese terapêutica, evidenciando o potencial dessa modalidade de tratamento nesta situação e reforçando a necessidade de mais estudos.

194

Rev. bras. hematol. hemoter. 2007;29(2):193-197 Moraes MC et al

A grande maioria das recorrências é precoce, ocorren-

do dentro de três meses do transplante.

2-5

Casos de remissão

espontânea foram observados, porém, são raros.

6

A obser-

vação de que na maioria dos casos de recorrência a proteinúria

aparece dentro de poucas horas do transplante, sugere a

possibilidade de um fator circulante humoral responsável pelo

aumento da permeabilidade da membrana basal glomerular,

proteinúria e, eventualmente, GESF.

7,8

Savin et al

7

identificaram no plasma de pacientes com

recorrência de GESF uma substância que causa aumento ime-

diato da permeabilidade glomerular em camundongos. Estu-

dos posteriores sugerem que este "fator humoral", com apa-

rente massa molecular de aproximadamente 50 Kd, seria o

responsável pela recorrência de GESF após o transplante

renal.

7

As opções de tratamento medicamentoso para a GESF

recorrente são limitadas, visto que a maioria dos pacientes já

está em uso de imunossupressão com corticóides, tacrolimus

ou ciclosporina, medicamentos utilizados nos casos de GESF

idiopática.

9

A evidência de um possível "fator humoral" tor-

na a plasmaférese uma opção racional de tratamento.

A plasmaférese consiste na remoção do plasma, com

retorno das células sangüíneas, separadas por centrifugação,

em um circuito extracorpóreo. A grande vantagem deste pro-

cedimento está na possibilidade de tratamento de diversas

afecções, a partir da remoção de substâncias solúveis no

plasma responsáveis pela fisiopatologia de várias doenças,

como a púrpura trombocitopênica trombótica, a síndrome de

hiperviscosidade a miastenia gravis, entre outras.

Na GESF recorrente, a plasmaférese atuaria removendo

o "fator humoral", com conseqüente redução da permea-

bilidade glomerular e melhora da proteinúria. Teoricamente,

atuaria ainda prevenindo a recorrência se usada de forma

profilática após transplante renal. Contudo, o uso de plas-

maférese para GESF, pré e pós-transplante renal, apresenta

resultados limitados, sendo que, na maioria dos estudos até

o momento, apresentam resultados de curto prazo ou com

pequeno número de pacientes.

10-12

Relato do Caso

Paciente LHSA, 12 anos, sexo masculino, estudante,

em acompanhamento no serviço de Nefrologia Pediátrica do

Hospital das Clínicas da Unicamp desde julho de 1995, com

diagnóstico de síndrome nefrótica por glomeruloesclerose

segmentar focal, realizado em outro serviço em janeiro do

mesmo ano. Ao início do acompanhamento apresentava aos

exames uma proteinúria de 2,92 g/24 horas.

Durante a evolução apresentou falha no tratamento

com corticosteróides e outros agentes imunossupressores,

com aumento da proteinúria e perda progressiva de função

renal. Evoluiu ainda com hipertensão arterial e hipogama-

globulinemia secundárias, sendo necessárias várias inter-

nações por intercorrências infecciosas ou hipertensão ar-

terial.

Iniciou tratamento dialítico em junho de 2003, quan-

do apresentava proteinúria 8,25 g/24 horas, creatinina

5,67 mg/dL e clearence de creatinina 10 mL/min/1,73 m

2

SC.

Foi submetido a transplante renal de doador cadáver

em 18/07/2005. A imunossupressão inicial foi realizada com

tacrolimus, micofenolato mofetil e basiliximab. Evoluiu com

necrose tubular aguda, caracterizada por oligúria e creatinina

persistentemente elevada, além de recidiva da GESF, caracte-

rizada por proteinúria crescente, superior a 1 g/24 horas, sete

dias após o transplante. Frente ao quadro de recorrência e

com base em trabalhos mostrando resultados promissores

foi optado por realizar plasmaférese terapêutica.

Os dados laboratoriais pré e pós-transplante, assim

como pré e pós de cada sessão de plasmaférese encontram-

se detalhados na Tabela 1.

A plasmaférese foi realizada com o equipamento

Fresenius modelo AS 104 (Germany), de fluxo contínuo,

acoplada ao paciente por meio de cateter central, localizado

em veia jugular interna esquerda. Foram realizadas cinco ses-

sões, em dias intercalados, com início em 27/07/2005 e térmi-

no em 05/08/2005, intercaladas com pulso de metilprednisolona

10 mg/kg/dose. Em cada sessão foi trocada aproximadamen-

Tabela 1: Resultados dos exames de laboratório e correlação com os dias após transplante renal e sessões de plasmaférese

Data (2005) 17/07 18/07 19/07 22/07 23/07 25/07 27/07 29/07 01/08 03/08 05/08 09/08 12/08 16/08

Dias pós-TX -1 0 +1 +4 +5 +7 +9 +11 +14 +16 +18 +22 +25 +28

Hb (g/dl) 12,5 9,9 8 5,6 5,7 4,5 7,8 8,8 8,4 7,8 7,4

Leuc (x109/l) 9730 15250 15020 9680 6270 14910 13440 12580 13090 12020 10050

PLT (x10

9

/l) 262.000 255.000 272.000 194.000 222.000 303.000 314.000 348.000 324.000 348.000 397.000

Uréia (mg/dl) 112 111 105 131 180 224 112 151 90 93 89 54 21

Creat (mg/dl) 9,2 8,5 6,55 7,27 8,26 10,98 6,71 7,73 3,77 2,91 1,67 1,18 0,81

prot Urina 3+ 3+ 4+ 4+ NEG

Ptn (g/24h) 1,26 0,66 0,07 0,18 0,06

Procedimentos PF PF PF PF PF

OBS: Datas referentes ao ano de 2005; PF: plasmaférese; Ptn: proteinúria; TX: Transplante renal.

195

Moraes MC et al Rev. bras. hematol. hemoter. 2007;29(2):193-197

te uma volemia plasmática, sendo o cálculo da volemia reali-

zado para um valor de hematócrito ideal de 40% e o peso do

paciente de 28 kg. Antes do início do procedimento foi reali-

zada infusão de cloreto de sódio 0,9% 100 mL, com o objetivo

de prevenir a hipotensão. O procedimento foi isovolêmico e

como fluido de reposição foi utilizada solução de albumina a

4%, num volume total de 1000 mL por sessão, continuamen-

te, durante todo o procedimento.

O paciente não recebeu transfusão de hemocom-

ponentes durante os procedimentos, contudo, nesse perío-

do foi necessária a transfusão de um concentrado de hemácias

irradiadas (255 mL) no dia 30/07/2005, entre a segunda e a

terceira sessões. O paciente não apresentou qualquer reação

ou intercorrência clínica durante ou após os procedimentos.

Como observado na Tabela 1, o paciente evoluiu com

melhora progressiva dos níveis de creatinina e redução da

proteinúria durante o período submetido a plasmaférese te-

rapêutica, com manutenção dos valores após a suspensão

do tratamento. Quatro semanas após o transplante foi intro-

duzido enalapril 5 mg 12/12 horas.

No último acompanhamento, em março de 2006, no dia

209 pós-transplante, o paciente apresentava creatinina 0,99

mg/dL, proteína urinária de 0.05 g/24h e clearence de creatinina

de 77 mL/min/1,73 m

2

SC.

No Gráfico 1, evidenciamos a influência das sessões de

plasmaféreses nos níveis de creatinina e proteinúria.

Discussão

O uso de plasmaférese para tratamento de GESF recor-

rente ainda não está totalmente estabelecido. Em crianças,

esse tratamento parece ser efetivo, contudo, o resultado em

adultos é mais controverso. Greenstein et al

10

relataram, em

apenas pacientes pediátricos, remissão em cinco de seis (83%)

pacientes tratados com plasmaférese. Diferentemente,

Matalon et al

13

analisaram o resultado do tratamento em 13

pacientes adultos: um paciente (8%) apresentou resposta

completa, um (8%) apresentou resposta

parcial e três (23%) apresentaram respos-

ta parcial, porém ficaram dependentes da

plasmaférese. Os demais não apresenta-

ram resposta.

Outro fator preditivo de boa respos-

ta parece ser o tempo da recaída até o iní-

cio do tratamento com plasmaférese. Vári-

os autores

14-17

observaram que quanto mais

precoce é a introdução da plasmaférese

após a recaída, melhor é a evolução do

paciente, sugerindo que quanto mais cedo

o "fator humoral" for retirado da circula-

ção menor é o dano glomerular.

Greenstein et al

10

evidenciaram que

os três pacientes que iniciaram plasma-

férese até 48 horas da recaída apresenta-

ram remissão mais precoce, dentro de 53 dias. Por outro lado,

dos dois pacientes que iniciaram tratamento após trinta dias

da recaída, um apresentou remissão após 292 dias, enquanto

o outro não atingiu remissão.

Pradhan et al

16

também observaram que quatro de seis

pacientes que iniciaram tratamento até um dia de recorrência

entraram em remissão até 27 dias, enquanto os dois pacien-

tes que não apresentaram resposta iniciaram o tratamento

sete e dezessete dias após o aparecimento da proteinúria.

Em pacientes adultos, o início precoce do tratamento

também parece ser um fator importante de resposta como

observado por Matalon et al.

13

Todos os cinco pacientes

que apresentaram resposta iniciaram o tratamento em até trinta

dias, enquanto sete dos oito pacientes que não apresenta-

ram resposta iniciaram o tratamento após trinta dias da

recorrência.

No caso do nosso paciente, o fato de ser criança e ter

iniciado a plasmaférese nos primeiros dez dias após a

recorrência possivelmente contribuiu para a boa resposta ao

tratamento.

Em relação ao número de sessões necessárias para atin-

gir a remissão os dados na literatura são bastante variados.

Ponticelli et al

18

exemplificaram este quadro quando relata-

ram o caso de três pacientes, cada um com uma evolução

diferente. Um paciente realizou dois cursos de plasmaférese

intensiva, num total de mais de cinqüenta sessões. No último

acompanhamento, após dez anos, ainda estava em remissão.

Outro paciente permaneceu dependente de plasmaférese para

evitar a recorrência e manteve o tratamento por sete anos,

quando suspendeu voluntariamente. Após a suspensão evo-

luiu com síndrome nefrótica e deterioração da função do en-

xerto. O outro foi um exemplo de ótima resposta ao tratamen-

to, com resposta completa e estável após apenas três ses-

sões. Assim, o número de sessões deve ser determinado in-

dividualmente, conforme a evolução clínica do paciente.

A partir desses dados é evidente que quanto mais pre-

coce o início do tratamento, melhor é a evolução e, conse-

Gráfico 1: Influência das sessões de plasmaféreses em níveis de creatinina e proteinúria

196

Rev. bras. hematol. hemoter. 2007;29(2):193-197 Moraes MC et al

qüentemente, menor o número de sessões necessárias para

atingir a remissão. No caso do nosso paciente foram neces-

sárias cinco sessões para que fosse atingida a remissão e,

até o momento, no dia 209 após o transplante, não foi obser-

vada nova recaída.

A ocorrência de complicações também deve ser consi-

derada quando se avalia a eficácia da plasmaférese como

tratamento para GESF recorrente. Como a plasmaférese teori-

camente potencializa a imunossupressão, é esperado um au-

mento do número de infecções ou até de malignidades após

o tratamento. Contudo, isto não foi observado pelos diver-

sos autores e, apenas episódios infecciosos isolados foram

identificados.

10,12

Da mesma forma, o nosso paciente evoluiu

sem complicações decorrentes do procedimento.

Todos esses resultados promissores levaram alguns

autores a testar a eficácia da plasmaférese como profilaxia

para a GESF após transplante renal.

Otha et al

11

analisaram o uso da plasmaférese profilática

pré-transplante em 15 crianças com GESF e compararam a

resposta ao tratamento de seis pacientes que não realizaram

esta profilaxia. Apenas dois dos pacientes que não realiza-

ram profilaxia (33,3%) e cinco dos que realizaram (33,3%) ne-

cessitaram de plasmaférese terapêutica. Somente um dos pa-

cientes sem profilaxia (50%) respondeu ao tratamento, en-

quanto todos os cinco que realizaram profilaxia (100%) apre-

sentaram boa resposta ao tratamento. O nosso paciente não

realizou tratamento profilático.

Conclusões

O caso do nosso paciente foi um exemplo de GESF

recorrente de ótima resposta a plasmaférese terapêutica,

com evolução semelhante aos casos de melhor resposta

descritos na literatura. Assim, frente a esses resultados ani-

madores, o uso da plasmaférese terapêutica para os pacien-

tes com GESF recorrente após transplante renal deve ser

considerado, principalmente em pacientes pediátricos e logo

no início do aparecimento da proteinúria. Contudo, essa

avaliação deve ser feita com cautela, levando em considera-

ção a variedade das respostas observadas. Apenas após

novos estudos, prospectivos e randomizados, com um mai-

or número de pacientes, a eficácia desta terapêutica poderá

ser confirmada, podendo então ser adotada como rotina.

Abstract

Focal segmental glomerulosclerosis (FSGS) is a renal disease

characterized by a nephrotic syndrome frequently evolving to end-

stage renal failure. At this stage, renal transplantation, using either

cadaver or live donors, is the only therapeutic option. However,

after renal transplantation relapse is high, at a rate of 50% on

average. The cause seems to be related to a peripheral humoral

factor responsible for increasing glomerular permeability. The

clearance of this factor by apheresis is today considered a good

therapeutic option. We describe the case of a 12-year-old male patient,

with relapsed FSGS after renal transplantation, who was treated by

plasmapheresis. After five procedures a sustained improvement in

the renal function was obtained. Reports published on

plasmapheresis for the treatment of FSGS before and after renal

transplantation are still limited to short-term results involving a

small number of patients. Some predictive factors for good responses

were identified by several investigators including the early start of

treatment after relapse and lower ages. The number of

plasmapheretic procedures to reach remission varies widely, and

should be determined on a case to case basis. Another possibility

presented by some investigators is prophylactic plasmapheresis,

but this still lacks evidence on efficacy. This case report is an example

of FSGS with a good response to plasmapheretic procedures,

showing a potential benefit of this treatment. However, further

controlled studies involving a higher number of patients are necessary.

. Rev. bras. hematol. hemoter. 2007;29(2):193-197.

Key words: Focal segmental glomerulosclerosis; therapeutic

apheresis.

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